介绍

“医生，我要死了吗？”

这个问题已经被很多在重症监护室(ICU)工作的临床医生回答了。虽然ICU医生必须经常和患者的家属及授权者讨论不良预后及即将到来的死亡，但是以上这些对话直接与患者本人沟通是不太常见的。上面这个问题对临床医生来说是极其困难的。这会迫使我们向患者传输一个具有潜在毁灭性的预后消息。在这个过程中，我们必须面对沟通困难的担忧，甚至会谈及到我们自己的死亡。与患者本人讨论预后，可能会比与家属沟通或授权者更加艰巨。因为除了提供糟糕的消息外，临床医生在面对不确定性时通常还努力保持希望与真相告知之间的平衡。

以患者为中心的沟通是核心原则，可以指导临床医生在面对这些技术性类型的问题时做出应答，例如以患者的角度看待疾病，询问患者更多的担忧，感受患者的情绪变化。表1总结了一个可行的方法。

了解病人的想法和经历

 “我要死了吗”这个问题可能反映了其他无法表达的希望和恐惧。这个问题可能是患者遭受痛苦的恐惧，将要失去亲人的悲痛，以及面对未知生命的精神折磨的一种表达方式。患者也可能因为破碎的人际关系和未实现的人生目标而经历悲伤和遗憾。了解病人的想法是至关重要的,它可以确保临床医生充分解决这些具体问题。比如“告诉我你现在是怎么想的”或者“你现在害怕的是什么”之类的问题可能特别有用。虽然对临终患者来说精神折磨可能是一个更大的负担，但是临床医生在解决身体症状和心理问题时会感觉得心应手。在解决这些问题时可能更加复杂和具有挑战性，因为很多临床医生认为超出了他们的实践范围。识别这种痛苦应该引起临床医生更深入的研究，并且提示临床医生寻求其他潜在的帮助，包括医院的牧师,社区神职人员和家庭成员。

在生命尽头被人关爱的个人经历同样可以建立病人在病程和预后中的信心。问“你知道其他人是怎么对待危及生命疾病的？是怎么样的？”这样的问题能够更好的理解希望和恐惧。

以病人为中心的其他沟通工具包括“问-答-问”模式，开始问问题是为了引导病人理解，也是为了在进行谈话前请求许可分享其真实的预后信息。并不是所有的病人都希望得到清楚的预后信息。当病人问医生“我要死了吗？”的时候可能表明病人是想打开坦率讨论预后的话题，并不是想要获得明确许可进一步讨论“我要死了吗？”这个问题，因为这样有助于控制病人的恐惧和消极的情况,有助于准备他们接收随后的消息。

讨论预后

当我们讨论预后的时候，最好的方法包括框架性的定量预测，拿出数据说话而不是使用非专业术语，并且要避免模糊语言，例如“不常见”或者“不良结局”。在积极环境和消极环境里使用框架性预后，使用一致性也有助于理解。（例如：像你这种情况，每100个病人，我们认为会有99个人死在医院，只有一个人能存活出院）。

当我们传递预后消息的时候确认和验证患者的情绪是一个重要且常被忽视的步骤，可以这样说“我能理解这不是你所期望的”,或者“我希望结局会不一样。”

保证而不是放弃

和病人沟通的时候明确表达出保证而不是放弃是很重要的，我们应当让病人清晰的知道我们会尽力确保病人在整个治疗过程中的舒适性，并且保证临床医生始终参与其中。我们应当注意不要去许诺可能不会实现的结果，例如“我们会尽可能确保较好的控制你的痛苦”，而不是“我们保证你不会痛苦”。在当今人员不断变动、治疗方案不断更换的医疗背景下，要确保一个病人的治疗团队直到生命的镜头始终不变是不现实的，但是我们可以提供一个清晰的治疗方案和一个让病人能够应对的医疗团队转换方式，即使医疗团队和治疗地方都在变化，也能够有效的避免病人产生被遗弃感。有些病人可能在ICU中幸存下来，但是他们仍然有较高的风险在医院中死亡。当病人转出ICU时采用特殊的缓解性治疗服务有助于确保患者治疗的连续性，尤其是当ICU医生不能随病人转出ICU的时候。

Robert Frost 这样写道，“希望的建立是贯穿于病程中的”。在面对有寿命限制的疾病时重塑希望或信心是一个方法，当这些病人的寿命很短，并且他们身边的病友实现“善终”的时候，临床医生可以使用这个方法，就是是帮助病人最大化提高他们的生活质量。希望贯穿在疾病过程中是不断变化的：一个男性患者曾经希望被治愈，但是现在仅仅希望能多活2个月能看到他孙子的出生；一个女性患者曾经希望能多活一年，但是现在却希望在她亲人的陪伴下平静的死去。作为临终患者的临床医生，我们要试图去理解我们所治疗的这些人，并且在这种理解下，在我们不能治愈时，我们会尽可能的去治疗。

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