大量证据显示肺-肾交互作用既体现在AKI导致的ALI又表现在急性呼吸衰竭对肾脏的影响。有关于此研究的一项最新的荟萃分析显示ARDS和机械通气（MV）均可导致AKI发生风险增加3倍。但在此荟萃分析中的研究大多是观察性研究，集中在特殊人群，研究中AKI  的标准不同，并且与AKI相关的MV的开始时间不清楚。但是，我们的一些大型研究证实MV和ARDS均是后续AKI发生的独立因素。与之相反，AKI已经证实可以增加烧伤患者ARDS的风险。虽然这些研究证实MV或ARDS和AKI之间具有独立关联性，但从这些观察性研究未能得出因果关系。但是，一些人和动物的实验研究已经探索了肺-肾交互作用的病理生理机制。（图1）

呼吸衰竭时的肾脏

正压通气和心肾交互作用

正压通气可以改变静脉回流，心脏后负荷，又可减少心输出量，随之导致肾血流量，肾小球滤过率（GFR），渗透和水清除减少。呼气末正压（PEEP）和潮气量已被证明均可参与心输出量的变化。正压通气也被证实能够激活交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，抑制心房钠尿肽释放，但抗利尿激素似乎作用有限。最后，缺氧和ARDS都已报道可增加右心室负荷，导致急性肺源性心脏病和右心衰竭。在这种情况下，静脉充血和肾灌注降低会影响到肾功能。一些临床前和临床数据表明，增加静脉压力可改变肾功能和诱导肾损害。在脓毒症和ARDS，中心静脉压增高和AKI风险增加密切相关。

PaCO2和PaO2的变化

PaO2 PaCO2的变化都影响肾灌注或钠和水的清除。低张性缺氧和正常张力低氧血症对肾功能的影响在几十年前就被确认，包括利尿增加，尿钠排泄增加和健存的GFR增加。这涉及几个机制：首先，低氧通气反应包括增加分钟通气量，呼吸性碱中毒，因此产生碳酸钠排泄。此外，增加的分钟通气量可导致吸气负压增加，这本身可增加利尿和尿钠排泄。然而，肾脏对低氧血症的反应并不仅局限于此，因为在接受神经肌肉阻滞剂的动物中也可观察到同样的反应。此外，除了缺氧通气反应之外，还包括几种体液因子，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性降低，心房利尿钠的作用和内皮素的影响。除了低氧血症的利尿作用，即使在中等程度的低氧血症重症患者中，低氧血症和高碳酸血症均可增加肾脏阻力。

炎症反应

最终，生物伤和全身炎症反应均可涉及到危重患者远程器官功能和肾损伤。一些研究显示，全身炎症反应不仅影响肺，也可通过全身炎症和免疫反应导致进一步全身炎症和器官功能障碍。在一项实验研究中，大潮气量和低PEEP通气与肾脏与小肠绒毛上皮细胞高凋亡率密切相关。在这项研究中，通过Fas配体变化和血清肌酐变化之间的相关性以及通过体外使用融合蛋白阻断可溶性Fas配体减轻了凋亡，可提示Fas配体在此观察结果的重要作用。 此外，几种促炎细胞因子增加是有害的MV的结果。

肾脏反馈和AKI远隔肺脏的反应后果

肾损伤也被证明可导致远隔的肺脏损伤。有趣的是，动物研究表明，与双侧肾切除动物比较，肾缺血-再灌注产生较高的肺泡内出血和白细胞浸润率，增加毛细血管的通透性，增加肺支气管肺泡灌洗液蛋白水平。最后，少尿可促进液体正平衡和导致肺功能进一步发生改变。

不确定性、未解决的问题和结论

尽管有证据显示MV、呼吸机的设置或肺损伤与肾功能之间存在临床和生理性相互作用，仍然存在一些不确定性。可用的数据凸显了AKI导致的远隔肺脏，心脏的后果，结果显示多器官损伤可能促进或增强远隔器官功能障碍，并导致恶性循环。但临床负担和这些研究结果在临床上的意义仍然未知。更具体地说，呼吸机设置或高驱动压对肾功能的影响，虽然有一些实验研究，但研究依然不充分。对于在ARDS时推荐的中度低氧血症对肾脏生理变化的长期后果依然不清楚。同样，在生理研究中俯卧位与腹内压增加和随后的肾灌注减少有关，但临床的长期效应依然未知。尽管进行了广泛的研究，使用较低的潮气量或PEEP的设置似乎没有影响随后的肾功能，但在这一领域的特定数据是有限的。

为了充分了解临床肺–肾作用的后果，MV，ARDS或肾损伤这些直接或间接指标应有针对性的应用在随后即将开始的研究中。此外，也许是该开始把肾-远隔器官交互作用作为一个特定的综合征的时候了，这样的目的可以提高临床认识和促进这一领域性高质量的临床研究，而不仅限于心肾综合征。

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